一、基金支付范围：新农合基金只能用于参合农民的医疗费用补偿。下列医疗费用不纳入新农合基金支付范围:1．工伤事故、机动车交通事故及应当由第三人负担的；2. 无故未整户参合及虚假票据的；3．因违法犯罪、酗酒、吸毒、自杀、自残、斗殴等造成的；4．在境外就医的；

二、严格执行分级医疗逐级转诊审制度

    参合农民患病原则上在户籍或工作、居住地所在地县级及以下医疗机构（省市所在地二级以下医疗机构）就近就诊，如病情需要或病人自愿要求到上级定点医疗机构就诊的，由转出医疗机构出具转院证明，参合患者凡未按规定转诊（或备案）而住院产生的医疗费用一律不予报销（急诊危重疾病可先治疗后补办）。

三、补偿标准 

 （一）门诊统筹基金补偿  门诊补偿只限于县内乡（镇）、村级定点医疗机构、个体诊所及实行药品零加成的市、县级公立医院。参合农民在医疗机构发生的普通门诊费用纳入门诊统筹基金补偿，不设起付线，按70%报销，参合农民人均年门诊补偿费用封顶线为每人每年70元，家庭成员可共用。门诊统筹基金当年未使用完部分，结转到下年度统筹基金中统筹使用。特殊慢性病门诊补偿 ：将长期在门诊治疗的部分慢性疾病纳入特殊慢性病门诊补偿，补偿时不设起付线，实行先审批年终集中补偿原则。

（二）住院统筹基金补偿：

    1.住院费用补偿标准  参加新型农村合作医疗的人员住院发生的符合新型农村合作医疗补偿规定范围的医药费实行单次住院结算，按比例补偿。

    在县内定点县级医疗机构住院的14周岁以下儿科病人的起付线执行乡卫生院标准，起付线为200元，超出部分按70%进行补偿。每年12月31日之后出生的具有我县农村户籍的新生儿可随参合父母享受新农合补偿政策，其住院补偿只包括住院、诊疗、药品、检查等基本医药费用，享受时间从出生日起至当年12月31日止。一个年度内新型农村合作医疗基金为个人累计支付的住院医药费的最高限额不超过30万元。 

    2.孕产妇住院分娩补偿：

补偿起付线标准：一级医疗机构（含乡镇卫生院）实行零起付线，二级医疗机构（县级医疗保健机构）500 元。

    3.中医药服务、重大传染病、重性精神病、残疾人康复补偿  在市内定点医疗机构住院治疗的中药饮片和中医适宜技术（针灸、拔罐、推拿等）以及在市、县确定的定点救治医院住院的结核病、艾滋病合并症等重大传染疾病、重性精神疾病（重大疾病类重性精神病执行重大疾病政策除外）、残疾人康复项目，其报销比例在相应级别医疗机构补偿比例基础上提高10%。

   4.意外伤病人补偿  参合农民意外伤害住院补偿标准：①县内定点医疗机构补偿标准按照（可报销医疗总费用-该定点医疗机构起付线）×60%的标准执行；②县外定点医疗机构按照（可报销医疗总费用-该定点医疗机构起付线）×40%的标准执行；③县外非定点医疗机构意外伤补偿按照（可报销医疗总费用-1200元起付线）×30%的标准执行。意外伤害患者补偿时必须提供原始报账资料，并出具无他方责任事故证明书；无他方责任事故证明书由病人本人申请，户籍所在地合管员核实，户籍所在地乡镇卫生院审核并加盖公章方可生效，核实属于无他方责任事故的纳入合作医疗补偿，有他方责任事故的不纳入合作医疗补偿。在外地居住或务工发生意外伤害报账补偿还需由居住地居委会或用人单位提供无他方责任证明（在外地居住需居住地居委会提供无他方责任证明，在外务工需用人单位提供无他方责任证明）。由疾病诱发的意外伤害，按同级别医疗机构普通疾病报销标准补偿，必须提供无他方责任事故证明书。

5.交通事故补偿：  机动车交通事故发生的医疗费用原则上不予补偿，但根据《四川省<中华人民共和国道路交通安全法>实施办法》五十一条相关规定，将新农合参保人员因交通事故受伤而责任人无力承担或逃逸未查获发生的住院医药费用纳入新农合住院基金补偿。补偿标准按住院可报费用减去该医疗机构起付线后费用的20%给予补偿，新农合经办机构有权对肇事人（第三方）的补偿费用进行追偿。参合患者因交通事故责任人逃逸未查获发生的医药费用补偿，除必须提供原始报账资料外，还应由公安交通管理部门出具属第三方逃逸未查获的交通事故认定书；因交通事故发生的医药费用责任人事故无力承担，补偿除必须提供原始报账资料外，还应提供由患者向人民法院起诉交通事故责任人，经法院判决后认定事故责任人的确无能力支付的证明。

6.参加其他保险。  对既参加新型农村合作医疗又参加了其他保险的患者，在对其进行新农合补偿时，需提供住院原始发票，扣除已报销部分后，按同等级别医疗机构补偿标准进行补偿。

四、基金补偿结算程序及时限

（一）门诊补偿结算程序  参合农民在县内村卫生站、乡镇卫生院、定点个体诊所就诊后凭合作医疗证（卡）、门诊发票（原件）、复式处方（慢性病原则上提供电子处方）等资料实行直报，在县级及县外乡级及以上医疗机构发生的发生的门诊费用回户籍所在的乡镇卫生院新农合结算处报销。村卫生站、定点个体诊所对参合农民新农合补偿接受辖区乡（镇）卫生院审核和管理。

（二）住院补偿结算程序   参加新型农村合作医疗的人员在本市定点医疗机构发生的住院医药费用，凭新型农村合作医疗卡、身份证、户口簿、当年参合发票、出院证明、结账发票（原件）、费用清单、病历等有效凭证在所住院的定点医疗机构出院时即时结算补偿。在本市内非定点医疗机构及市以外医疗机构发生的住院医药费用，到户籍所在地中心卫生院新合农结算处审请结算补偿。（在本市外费用2万元以上的要提供住院病历复印件）。

（三）门诊住院补偿结报时限  参合农民在市内定点医疗机构住院，出院之日起5个工作日内必须办结补偿。参合农民在市外住院补偿截止时间为下一年度2月底，普通门诊费用、特殊慢性病门诊费用补偿截止时间为当年的12月31日，逾期未办理视为自动放弃，

（四）资金支付方式   定点医疗机构对参合农民所有住院补偿，都须通过银行转账支付，不得对参合农民支付现金。

       新农合政策咨询电话：0839-6260940   13541833899